La Chirurgia Miniinvasiva dell' alluce valgo

La tecnica consiste nell' eseguire alcune osteotomie correttive (variamente associate"tevnica ibrida") attraverso piccole vie di accesso puntiformi così da risultare decisamente meno invasiva rispetto alle tecniche open. Altro vantaggio è la possibilità di non utilizzare mezzi di sintesi ma solo  bendaggi di stabilizzazione rinnovabili ogni 10/15 gg sino alla guarigione del paziente .

Il carico è immediato così da ridurre il periodo di immobilizzazione, l'handicap più sentito di questo tipo di chirurgia spesso invalidante.

La sintomatologia dolorosa è solitamente ridotta rispetto alle tecniche convenzionali così come le complicanze vascolari, legate al gesto chirurgico (come l'edema locale e eventuali complicanze della ferita chirurgica). Il carico libero è già permesso a tre settimane dall' intervento e l'utilizzo della calzatura normale dipende dalla reattività personale ma senza dubbio precoce rispetto alle altre tecniche.

Le tecniche mini-invasive che si possono utilizzare per la correzione dell' alluce valgo sono fondamentalmente due: l'osteotomia sec. Isham e l'osteotomia a chevron sec. Austin (o Reverdin-Green)

La prima da riservare ai gradi minori di valgismo, la seconda capace di correggere deformità più importanti. Possiamo considerare la tecnica da me utilizzata, una tecnica “mista”. Nel senso che spesso per raggiungere una correzione soddisfacente delle deformità è necessario associare tempi accessori, ossei e tendinei.

Un concetto importante da assimilare è quello della “ correzione funzionale”.

 Questo  tipo di chirurgia esula da tutti i presupposti di correzione “ordinata”, stabile, fissazione, non basandosi sui vecchi schemi  biomeccanici della chirurgia ortopedica tradizionale. Rispetta solo le regole degli “assi meccanici” (appunto funzionali)  tenendo in poco conto le regole fisiologiche o anatomiche.

E' visivamente (radiologicamente) una chirurgia “disordinata”. Proprio per questo non è una chirurgia semplice, e per l' apprendimento e per l'esecuzione, la cui applicazione sconsiderata può creare non pochi problemi.

Per concludere la “Mininvasiva” da al chirurgo operatore la possibilità di intervenire su un buon 50% delle deformità dell' avampiede utilizzando un sistema vantaggioso per alcuni aspetti ma non scevro da pericoli se non supportato da un' adeguato periodo di apprendimento e da una corretta applicazioni dei criteri di indicazione. E' comunque inteso che un buon chirurgo deve conoscere più tecniche correttive per poter via via applicare quella più idonea al caso senza doverne esasperare l'indicazione per non conoscenza od impreparazione. Per ogni paziente la tecnica più idonea!

La correzione prevede:

Asportazione mediante fresatura della iperostosi mediale del 1° metatarsale  causa di borsite attraverso via di accesso puntiforme a livello “tabacchiera anatomica” 1° dito, dopo scollamento capsulare (fig. 1, 2, 3, 4); la tecnica originale presuppone un accesso medio-plantare. Uso questo accesso (eccetto che per l'osteotmia di Isham da eseguirsi tramite accesso plantare) perchè lo ritengo più agevole per l'esecuzione dei vari gesti chirurgici.

                

Alluce valgo quadro pre-op fig. 1                        Incisione puntiforme fig.2

               

Scollamento della capsula fig. 3                       Controllo scopico per fresatura fig. 4

  

• Tempo laterale con sezione del tendine adduttore con releasing delle strutture laterali ed eventuali tempi tendinei accessori (allungamento ELA)     

• Osteotomia del  1° metatarsale (3° distale/passaggio collo/testa), attuando ora una osteotomia obliqua , medio laterale, prossimo distale, a partenza medio-plantare, a 45°, secondo Isham - De Prado, oppure una osteotomia a "chevron" o meglio sec. Reverdin Green a seconda della gravità della deformità per ottenere con la prima una correzione del PASA, con la seconda una vera e propria traslazione della testa del 1° metatarsale (con buona stabilità intrinseca) (fig. 8 e 9)

            

Osteotomia sec. Rverdin-Green fig.8            osteotomia sec. Isham fig. 9

• Si attua quindi la traslazione (nel caso si esegua un’ osteotomia a chevron) mediante apposito strumento, della testa del 1° metatarsale o (nel caso si esegua un’osteotomia obliqua sec. Isham) una rotazione in senso latero - mediale a chiudere l'osteotomia realizzata (fig. 10)

• Si può poi associare se necessario (in presenza di clinodattilia prossimale o distale del 1° dito) una osteotomia cuneiforme sec. Akin . L’osteotomia si può realizzare a diverse altezze secondo la necessità di correzione (fig. 11)

           

Controllo scopico manovra di traslazione e osteotmia di Akin in regione diafisaria fig. 10 e 11

In conclusione

1. Modalità di esecuzione : strumentario dedicato, semplice, intuitivo, molto sottile (microfrese, bisturi da microchirurgia) con accessi puntiformi.
2. Possibilità di eseguire diverse tipologie di osteotomie (sotto controllo scopico/fluoroscopico) con buona stabilità intrinseca senza uso di mezzi di sintesi e successivo trattamento post operatorio di immobilizzazione  solo con l'ausilio  di bendaggi opportunamente applicati. Il piede viene lasciato libero di trovare il miglior assetto possibile in base al peso e alla tipologia di deambulazione del paziente (carico immediato) 

             

Strumentario dedicato semplice e intuitivo e bendaggio post operatorio (Fig. 12 e 13)

                                 

Controllo scopico postop. in D-P e L-L (notare ipercorrezione 1° dito e buon allineamento 1° mtt-1° dito in L-L-) (fig. 14 e 15)